Terapi Cairan Demam Berdarah

Terapi Cairan Demam Berdarah

Dr Widodo Judarwanto pediatrician

  • Demam berdarah (DB) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Salah satu varian klinik infeksi virus dengue, yang ditandai oleh gejala panas 2- 7 hari dan pada saat panas turun disertai/disusul dengan gangguan hemostatik dan kebocoran plasma (plasma leakage).
  • Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti.
  • Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) atau dalam istilah kedokteran disebut Dengue Hemorrhagic Fever. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang mana menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.
  • Penyakit ini banyak ditemukan didaerah tropis seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika termasuk di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya seringkali salah dalam penegakkan diagnosa, karena kecenderungan gejala awal yang menyerupai penyakit lain seperti Flu dan Tifus.
  • Wabah pertama terjadi pada tahun 1780-an secara bersamaan di Asia, Afrika, dan Amerika Utara. Penyakit ini kemudian dikenali dan dinamai pada 1779. Wabah besar global dimulai di Asia Tenggara pada 1950-an dan hingga 1975 demam berdarah ini telah menjadi penyebab kematian utama di antaranya yang terjadi pada anak-anak di daerah tersebut.

Virus Dengue

Mekanisme terjadinya penyakit

  • Berhubungan dengan strain virus, dengan urutan Den 2, Den 3, Den 4 dan Den 1
  • Berhubungan dengan infeksi sekunder
  • Berhubungan dengan antibody- dependent enhancement

Proses Penularan Penyakit Demam Berdarah Dengue

Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya bahkan akan dapat menyebabkan wabah yang luar biasa bagi penduduk disekitarnya.

Penyebab dan perantara penularan.

Penyakit ini disebabkan oleh suatu virus yang menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.
Vektor yang berperan dalam penularan penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti.

Tanda dan gejala

  • Gejala klasik Demam: Timbul mendadak, berlangsung 2-7 hari. Disertai dengan tidak mau bermain (not doing well), nafsu makan menghilang, mual , dan tidak jarang disertai muntah. Kadang kurva suhu berbentuk pelana (sadle-back fever). Suhu turun mendadak, kemudian penderita merasa/tampak membaik dan muncul nafsu makan
  • Nyeri : Nyeri kepala, Nyeri belakang mata (retro orbital), Nyeri otot (myalgia), Nyeri sendi (arthralgia)
  • Ruam Pada awal sakit dapat timbul kemerahan (flushing) pada kulit penderita. Pada periode penyembuhan dapat muncul confalescence rash, berupa morbilli like rash yang lokasinya di ekstremitas bawah (shoe like appearance) dan di ekstremitas atas (handglove like appearance
  • Manifestasi perdarahan tidak selalu ada. Dapat berupa tourniquet test yang positip, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi dan dapat terjadi perdarahan masif berupa hematemesis/melena yang sampai membutuhkan transfusi darah. Dapat dijumpai gejala gastro intestinal, berupa diare dan gejala saluran napas atas berupa batuk serta pilek yang ringan
  • Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, petekial dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan – pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh.
  • Selain itu gangguan perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Kondisi waspada ini perlu disikapi dengan pengetahuan yang luas oleh penderita maupun keluarga yang harus segera konsultasi ke Dokter apabila pasien/penderita mengalami demam tinggi 3 hari berturut-turut. Banyak penderita atau keluarga penderita mengalami kondisi fatal karena menganggap ringan gejala-gejala tersebut.
  • Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Secara klinis, jumlah platelet akan jatuh hingga pasien dianggap afebril.
  • Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3 – 15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :
  • Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun.
  • Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4 – 7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah kulit.
  • Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung (epistaksis/mimisan), mulut, dubur dsb.
  • Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok / presyok. Bentuk ini sering berujung padakematian.
  • Karena seringnya terjadi perdarahan dan syok maka pada penyakit ini angka kematiannya cukup tinggi, oleh karena itu setiap Penderita yang diduga menderita Penyakit Demam Berdarah dalam tingkat yang manapun harus segera dibawa ke dokter atau Rumah Sakit, mengingat sewaktu-waktu dapat mengalami syok / kematian.
  • Penyebab demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi. Sejumlah kasus kecil bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.
  • Pada awal sakit, dimana penderita infeksi virus dengue timbul gejala panas, tidak dapat dibedakan apakah akan menjadi varian klinis Demam Dengue atau Demam Berdarah Dengue. Pada saat panas turun, penderita Demam Berdarah Dengue ditandai dengan penampilan klinis yang memburuk. Penderita tampak sakit berat, gangguan hemostatik yang berupa gejala perdarahan menjadi lebih prominen dan kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya defisit cairan yang ringan berupa peningkatan PCV ≥ 20 % sampai gangguan sirkulasi/syok

Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Spektrum Klinis Manifestasi Klinis
DD
  • Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.
  • Dapat disertai trombositopenia.
  • Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.
DBD
  • Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.
  • Uji torniquet positif.
  • Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.
  • Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.
  • Hepatomegali.
  • Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.
  • Trombositopenia.
  • Hemokonsentrasi.
  • Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok
SSD Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).
Gejala syok :Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis.Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba.Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.Akral dingin, capillary refill turun.Diuresis turun, hingga anuria.

Keterangan:

  • Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan GIT lebih dominan pada DBD.
  • Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.
  • Uji torniquet positif : terdapat 10 – 20 atau lebih petekiae dalam diameter 2,8 cm (1 inchi).

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI CAIRAN

Kalau dihadapkan pada penderita Demam Berdarah Dengue yang termasuk kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut tanpa/disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Demam Berdarah Dengue dibuat oleh seorang dokter, maka tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I/II yang tidak disertai gangguan sirkulasi, ataukah grade III/IV yang sudah disertai shock.

Penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue yang paling penting adalah

  • Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal.
  • Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.
  • Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
  • Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen.
  • Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.
  • Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.
  • Pemberian cairan intravena, sebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage
  • Pengamatan yang ketat, teliti dan cermat secara periodik
  • Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer Laktat , D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti (Dextran, Haess dll).

Periode febris

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode febris, dimana belum/tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever, maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

Antipiretik

  • Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg/BB/kali tidak lebih dari 4 kali sehari. Jangan memberikan aspirin dan brufen/ibuprofen, sebab dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan.
  • Antibiotika tidak diperlukan
  • Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.
  • Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.

Segera datang ke rumah sakit :

  • Nyeri abdomen
  • Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis
  • Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi
  • Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Kriteria rawat inap

Kriteria memulangkan pasien

Ada kedaruratan:
• Syok
• Muntah terus menerus
• Kejang
• Kesadaran turun
• Muntah darah
• Berak hitam
Hematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turut
Hemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Trombosit > 50.000/uL
Tidak dijumpai distres pernafasan

PRINSIP TERAPI CAIRAN PADA PENDERITA DBD

  • jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan.
  • WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.
  • Penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan menyebabkan efek
  • Penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik.
  • KEUNGGULAN CAIRAN KRISTALOID Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan. Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan, dan dalam proses publikasi.
  • Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan berat badan 50 kg, adalah sebanyak kurang lebih 2000 ml/24 jam; sedangkan pada kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. Namun demikian, pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. Pemantauan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, stabilitas hemodinamik serta diuresis. Pada DBD dengan kondisi hemodinamik tidak stabil (derajat 3 dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil
  • Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan internal.

Penggantian volume plasma

  • Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.
  • Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg)

Jumlah Cairan
(ml/kg BB/hari)

< 7 220
7 – 11 165
12 – 18 132
>18 88

Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg)

Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB
10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)
  • Kebutuhan cairan harus dipenuhi. Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita tidak mau minum, muntah terus, atau panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.
  • Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula HallidaySegar dengan rincian sbb :
  • Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan� rumatan.
  • Untuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 Saline untuk anak usia > 3 tahun atau D5 � Saline untuk penderita berumur ≤ 3 tahun..
  • Lakukan observasi secara cermat setiap 6 jam atas tanda vitalnya, dengan tujuan untuk mendeteksi adakah tanda-tanda kebocoran plasma (plasma leakage), yang mengarah ke dengue haemorhagic fever.

Periode afebris

Demam Dengue

Kebanyakkan penderita Demam Dengue, setelah panas turun, penderita merasa/tampak lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera sembuh tanpa disertai komplikasi, sehingga tidak ada pengobatan khusus. Kadang timbul gejala klinis confalescence petechial rash pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode konfalesence ini membutuhkan waktu agak panjang.

Pada saat temperatur turun, pada penderita Demam Berdarah Dengue terjadi 2 phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit, gangguan faktor beku darah, bahkan dapat timbul diseminated intravascular coagulation dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat urutan sbb :

  1. Peningkatan hematokrit > 20%, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi
  2. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai munculnya gejala penyempitan tekanan nadi
  3. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai dengan timbulnya gejala shock, yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.
  4. Peningkatan hematokrit > 20%, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur.(profound shock).

DAFTAR KEPUSTAKAAN

  • WHO.. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment and Control. World Health Org; 1986:1-2
  • WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997.
  • WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999.
  • Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds; Monath TP. Principles and Practice of Infectious Disease. 3rd ed. Churchill Livingstone Inc; 1990:1248-1251.
  • Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis. Jan 2002;2(1):33-42.
  • Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. Jan 29 1988;239(4839):476-81.
  • Halstead S.B. Dengue. In : Warren S.K, Mahmoud A.A.F eds. Tropical and geographical medicine, 2nd ed New York Mc Graw-Hill Information Services Co., 1990; 675-85.
  • Innis B.L Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever In : Porterfield J.S. ed Kass Handbook Of Infectious Diseases Exotic Viral Infections 1st ed Chapman & Hall Medical London 1995; 103-46.
  • Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiol Rev. 1995;(2):321-35
  • WHO.. Dengue Haemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment and Control. World Health Org; 1986:1-2
  • WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997.
  • WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999.
  • Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE, eds; Monath TP. Principles and Practice of Infectious Disease. 3rd ed. Churchill Livingstone Inc; 1990:1248-1251.
  • Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis. Jan 2002;2(1):33-42.
  • Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. Jan 29 1988;239(4839):476-81.
  • Halstead S.B. Dengue. In : Warren S.K, Mahmoud A.A.F eds. Tropical and geographical medicine, 2nd ed New York Mc Graw-Hill Information Services Co., 1990; 675-85.
  • Innis B.L Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever In : Porterfield J.S. ed Kass Handbook Of Infectious Diseases Exotic Viral Infections 1st ed Chapman & Hall Medical London 1995; 103-46.
  • Kuno G. Review of the factors modulating dengue transmission. Epidemiol Rev. 1995;(2):321-35

www.growup-clinic.com

Supported By: GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 085100466102 – 085101466103 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 021-29614252 – 08131592-2012 – 08131592-2013 – 08131592-2012 email : judarwanto@gmail.com http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic. Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 089841841 PIN BB 235CF967 Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae Creating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8984181481 PIN BB 76211048
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2015, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights+ reserved

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s